Violência e doença mental: fato ou ficção ?

*Wagner F. Gattaz
Em estudos histórico-antropológicos, J. Monahan (1992), Universidade da Virgínia, conclui que ‘a crença de que as doenças mentais estão associadas à violência é historicamente constante e culturalmente universal’. Esta percepção pública tem conseqüências na prática social (estigma) contra indivíduos portadores de doenças mentais. A estigmatização do doente mental é o maior obstáculo para sua reintegração social. Portanto, antes de aceitá-la devemos analisar criticamente, primeiro, se a associação existe de fato, e segundo, qual é a magnitude de seu efeito nos crimes de violência em geral.
Antes quero definir os termos. A expressão doença mental, como tem sido usada na mídia, inclui todo e qualquer desvio do comportamento, desde abuso de álcool e drogas até quadros psicóticos. Em senso estrito (e correto), devemos falar de doença mental quando nos referimos a quadros definidos de alterações psíquicas qualitativas, como por exemplo a esquizofrenia, as doenças afetivas (antes chamadas de psicose maníaco-depressiva) e outras psicoses. Por outro lado, existem alterações quantitativas, como a deficiência mental e os transtornos de personalidade, que representam ‘desvios extremos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros’. Portanto, não são doenças, mas extremos de um contínuo. Neste sentido usarei estes termos.
Em um estudo epidemiológico na Alemanha, H. Haefner e W. Boeker (1982) encontraram que não havia um excesso de doentes mentais dentre os criminosos violentos da década 1955-1964, quando comparados com a população geral. Encontraram também que a idade média do doente mental criminoso por ocasião do crime era 10 anos maior do que a do criminoso da população geral, sugerindo que a doença mental, ao contrário, retarda a expressão do ato de violência.
Seguiram-se inúmeros estudos sobre a associação doença mental-violência, incluindo a ampla investigação coordenada pelo ‘National Institute of Mental Health’ nos EUA (Epidemiological Catchment Area= ECA, Swanson et al. 1997). Estes estudos não encontraram uma associação, ou apenas uma associação discreta entre doença mental e o risco de cometer crimes de violência. Entretanto, todos eles apontam para dois outros fatores invariavelmente associados à violência: o abuso de substancias tóxicas (álcool e drogas), e a presença do transtorno de personalidade anti-social. Os efeitos de álcool e drogas não surpreendem, visto que ambos enfraquecem o auto-controle e liberam o ato de violência. As características do transtorno de personalidade anti-social já são, em si, predisponentes para atos contra a sociedade: indiferença pelos sentimentos alheios; desrespeito por normas sociais; incapacidade de manter relacionamentos embora não haja dificuldades em estabelecê-los; baixo limiar para descarga de agressão e violência; incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experiência, particularmente punição; e propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações plausíveis para o comportamento que levou ao conflito com a sociedade (Classificação Internacional de Transtornos Mentais CID-10).
O grupo de pesquisa liderado por H. Steadman (1998), New York, não encontrou diferença na prevalência da violência em doentes mentais sem abuso de substâncias, comparados com a população geral. O risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas foi duas vezes maior do que em pacientes esquizofrênicos sem abuso. Este risco é potencializado quando álcool ou drogas coexistem em indivíduo portador de transtorno mental, segundo J. W. Swanson e colaboradores (1997), coordenadores do ECA-Project. O maior risco para expressão de violência ocorre na combinação de abuso de álcool/drogas com transtorno de personalidade anti-social.
Estes achados sugerem que a doença mental em senso estrito contribui muito pouco para a ocorrência de crimes de violência. A magnitude desta contribuição pode ser avaliada pelo estudo de maior impacto sobre doença mental e crime, realizado na Dinamarca e publicado em 1996 por S. Hodgins e colaboradores (1996). Os autores identificaram todos os indivíduos nascidos entre 1944 e 1947 (360.000 indivíduos). Quando estes indivíduos tinham 43 anos de idade, identificou-se através dos registros centrais quais tinham um registro de internações em hospitais psiquiátricos, e quais tinham sido condenados por infrações do código penal. Comparou-se então a freqüência e o tipo de crimes cometidos entre os indivíduos com e sem internação psiquiátrica, assim como entre os diferentes diagnósticos psiquiátricos. Encontrou-se uma maior freqüência de crimes de violência em pacientes que haviam sido hospitalizados do que em indivíduos sem internações psiquiátricas. O resultado para homens, no período de 1978-1990, estão na tabela abaixo:
Diagnóstico
Crimes de Violência (%)
Sem internação psiquiátrica
1,5
Doença mental *
6,7
Retardo mental
11,4
Personalidade anti-social
10,8
Abuso de álcool
10,0
Abuso de drogas
13,0
* apenas os diagnósticos de esquizofrenia, psicose maníaco-depressiva, e outras psicoses Fonte: S. Hodgins e colaboradores, Archives of General Psychiatry 53, p. 494, 1996
Assim, na Dinamarca, indivíduos que foram internados em hospitais psiquiátricos por doença mental tem um risco 4,5 vezes maior de praticar um crime de violência que indivíduos sem internação. Os riscos para outros transtornos aumentam até 8,5 vezes em pessoas com abuso de drogas. Fica claro que álcool e drogas, também em nosso meio um problema de saúde pública, contribuem mais para a violência que as doenças mentais.
Entretanto, estes dados são superestimados: Na Dinamarca existe uma assistência psiquiátrica exemplar. Todo o cidadão tem acesso gratuito a medicamentos e a tratamento psiquiátrico em uma rede de serviços complementares abertos, como ambulatórios, centros de reabilitação, oficinas abrigadas e apartamentos comunitários. Isto possibilita que a maior parte dos pacientes passe a maior parte de suas vidas fora do hospital. A internação fica reservada apenas para os casos mais graves, difíceis de serem tratados nos serviços complementares. J. Monahan e H.J. Steadman (1983) mostraram que pacientes com um comportamento agressivo terão uma chance maior de serem hospitalizados do que pacientes não agressivos com sintomas semelhantes.
Portanto, o critério de seleção para o estudo na Dinamarca, baseado em registros de internação hospitalar, já selecionou, a priori, uma amostra de pacientes mais agressivos do que a média dos doentes mentais, resultando em uma estatística inflacionada do número de crimes de violência. Mesmo com estas reservas metodológicas, os resultados deste estudo falam contra o estereótipo existente, pois mostram que a grande maioria de doentes mentais na Dinamarca (no mínimo 93 porcento, seguramente mais) não é violenta.
Estes dados não podem ser imediatamente importados para o Brasil. É plausível supor que os índices de crimes de violência em cidades como São Paulo ou Rio de Janeiro são maiores que na Dinamarca. Como se trata aqui de criminalidade intencional, portanto consciente, é possível que ela esteja aumentada apenas na população sem doença mental, diminuindo portanto o excesso relativo em doentes. Mas isto é uma hipótese que necessita de verificação experimental.
O fato é que a associação entre doença mental e violência, ao menos na intensidade em que tem sido noticiada, não tem base real. O indivíduo psicótico pode se tornar agressivo se estiver alcoolizado. Aliás, o não-psicótico também.

A Esquizofrenia em Caminho das Índias

Felipe Epaminondas
Acho muito legal o trabalho que a novela Caminho das Índias têm feito na divulgação das doenças mentais. Querendo ou não, este é um meio de comunicação de enorme alcance e, de tanto comentarem, me rendi e também passei a assistir a novela. Achei tanto o psiquiatra (Stênio Garcia) quanto o Tarso (Bruno Gagliasso) personagens muito legais. Depois que eu tiver assistido mais cenas poderei comentar mais sobre eles, mas por enquanto já posso falar um pouco da esquizofrenia e do que eu tenho visto.
A esquizofrenia é um transtorno comportamental que envolve padrões de compotamento como delírios, aluncionações, isolamento social, entre outros. Já vi gente reclamar que a novela tem "simplificado demais" a esquizofrenia, que é muito mais do que o que está sendo mostrado, que é uma doença grave e que a novela não estaria a levando a sério. Pelo que percebi isto não é verdade, estas críticas podem estar ocorrendo pela ênfase que a novela está dando (corretamente) aos fatores sociais.
Acontece que, embora existam pesquisas sendo feitas e pistas sendo seguidas, até hoje ninguém sabe de onde vem a esquizofrenia, nem nunca foi encontrada nenhuma base genética ou alteração neuroquímica que cause esta condição com 100% de certeza. E mesmo que estes fatores influenciem, a pessoa nunca desenvolverá a esquizofrenia sem os fatores estressores. E estes fatores estão sempre no ambiente.
E quando eu digo ambiente me refiro ao físico, histórico e social. Alguns exemplos podem ser mudar de cidade, de escola, um trabalho novo, a morte de alguém próximo, o fim de um relacionamento, enfim, inúmeras situações podem ou não ser estressoras dependendo da pessoa e sua história de vida. Isso só é descoberto através de uma entrevista clínica.
E nem sempre esta é uma condição debilitante: é só assistir ao filme Uma Mente Brilhante, que mostra o famoso matemático John Nash que, mesmo sendo esquizofrênico, recebeu o prêmio Nobel.
Enquanto vou assistindo a novela, também acompanharei o blog do ator Bruno Gagliasso (http://gagliassoblog.com/), que têm focado este assunto.

Transtornos mentais: Desafiando os Preconceitos

Durante séculos as pessoas com sofrimento mental foram afastadas do resto da sociedade, algumas vezes encarcerados, em condições precárias, sem direito a se manifestar na condução de suas vidas. Hoje em dia, as atitudes negativas os afastam da sociedade de maneiras mais sutis, mas com a mesma efetividade.
Transtornos mentais afetam a todos
Você provavelmente conhece alguém que tem problemas mentais. Transtornos mentais como a ansiedade, depressão, distúrbios alimentares, mau uso de drogas e álcool, demência e esquizofrenia, pode afetar qualquer pessoa em qualquer época da sua vida. Na realidade, elas podem causar mais sofrimento e incapacidade que qualquer outro tipo de problema de saúde.
Apesar disso, pessoas com essas condições, muitas vezes atraem medo, hostilidade e desaprovação em vez de compaixão, apoio e compreensão. Tais reações não somente influem para que se sintam isolados e infelizes, como são impedimentos para que busquem ajuda efetiva e tratamento.
Neste e em outros textos, nós iremos destacar os efeitos danosos das atitudes negativas em relação aos transtornos mentais e forneceremos informações a respeito do que conhecemos a respeito delas. Esperamos colaborar para que venhas a pensar de forma diferente sobre os transtornos mentais, e a afastar alguns mitos e prejuízos que os cercam
A Associação Brasileira de Psiquiatria aproveita a experiência do “The Royal College of Psychiatrists’ da Inglaterra e do National Institute of Mental Health dos Estados Unidos da América para trazer ao conhecimento de todos interessados material informativo a respeito da Doença Mental ou Transtornos Mentais,
A Saúde mental é componente chave de uma vida saudável.

O que é “doença mental?”
O termo “doença mental” ou transtorno mental, engloba um amplo espectro de condições que afetam a mente. Doença mental provoca sintomas tais como, desconforto emocional, distúrbio de conduta e enfraquecimento da memória. Algumas vezes, doenças em outras partes do corpo afetam a mente; outras vezes, desconfortos, escondidos no fundo da mente pode desencadear outras doenças do corpo ou produzir sintomas somáticos.
O que causa a “doença mental?”
Um grande espectro de fatores – nosso mapa genético, química cerebral, aspectos do nosso estilo de vida. Acontecimentos que nos acometeram no passado e nossas relações com as outras pessoas – participam de alguma forma. Seja qual for a causa, a pessoa que desenvolve a “doença mental” ou o transtorno mental, muitas vezes se sente em sofrimento, desesperançada e incapaz de levar sua vida na sua plenitude.
Existe tratamento para a “doença mental?”
Uma notícia muito boa é que existem muitos tratamentos efetivos para a doença mental. Eles podem incluir medicamentos e outros tratamentos físicos, ou tratamentos pela fala (Psicoterapias) de várias espécies, aconselhamento e/ou apoio no dia a dia da vida em diferentes formas.
Diferentes profissionais, médicos e não médicos, podem estar envolvidos na assistência da pessoa que está mentalmente enferma: clínico geral, psiquiatras, psicoterapeutas, conselheiros, assistentes sociais e grupos de apoio voluntários
A Psiquiatria trabalha no diagnóstico e permite o conhecimento e previsão do curso natural da doença, e a escolha do tratamento mais adequado.
O que faz o psiquiatra?
Os psiquiatras são médicos que se especializam no diagnóstico e tratamento das doenças mentais ou transtornos mentais. O Psiquiatra examina os inúmeros fatores que podem ter contribuído para que alguém se torne mentalmente doente e trata de planejar o tratamento mais adequado para as necessidades individuais do/da paciente.
Os Psiquiatras estão qualificados para fornecer uma grande variedade de tratamentos, incluindo medicação com drogas e/ou diferentes tipos de psicoterapia, muitas vezes trabalha em parceria com outros profissionais da saúde. Os Psiquiatras também estão autorizados, pela lei, a recomendar internamento compulsório numa unidade psiquiátrica. Esse passo somente é dado no interesse da saúde de alguém ou para a proteção de terceiros, isso se sua condição for muito grave e a pessoa não aceitar conselho médico adequado. Esse tipo de medida necessária, e em casos isolados, criou para o psiquiatra o desconforto de ser visto como repressor, em vez de um médico interessado no bem estar do seu paciente, familiares e na sociedade.
Como a Psiquiatria ajuda?
As causas do sofrimento mental são complexas e os psiquiatras não tem todas as respostas. Como médicos, eles sabem que alguns aspectos da doença mental, tais como ansiedade, desespero e sentimentos suicidas, nem sempre são fáceis de serem eliminados. Nós vamos examinar algumas das limitações do nosso conhecimento e habilidade. Entretanto, nós acreditamos que, oferecendo uma abordagem sistemática e científica, a psiquiatria tem um importante papel a desempenhar, envolvendo tanto o tratamento físico como o psicológico para aliviar o sofrimentos das pessoas com doença mental.
O que é Estigma?
Na antiga Grécia, sinais corporais ou “stigmata” feitos por cortes ou queimaduras no corpo, marcavam as pessoas como diferentes. Pessoas com doença mental de há muito não são marcadas no corpo, mas atitudes críticas e prejudiciais podem ser tão danosas quanto as marcas corporais. Você apenas precisa abrir um jornal, ligar a TV ou ir ao cinema para perceber tais atitudes. Enquanto a mídia não aceitar essas queixa pelas percepções negativas, toda vez que um programa, artigo ou filme retrata um estereótipo ou falha em esclarecer um mal entendido sobre doença mental, ela auxilia na manutenção de mitos.
Como surgem os Estigmas?
Os Estigmas podem surgir por diferentes caminhos. As pessoas com sofrimento mental podem agir diferentemente: uma pessoa deprimida pode se apresentar triste ou apática; alguém na fase maníaca da doença bipolar pode parecer exageradamente feliz ou irritável. Outros fatores como, ser visto visitando um psiquiatra ou um hospital ou clínica pode marcar alguém como “mental” ou psiquiátrico.
Por que isso é importante?
O problema é que quando alguém é marcado como diferente, é difícil para ele ser aceito, não importa o quanto ele tente, Eles não conseguem afastar o estigma e o resultado disso é que perdem a confiança em si mesmos. Com o tempo, começam a se sentir como estranhos e que não se enquadram na vida.
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É chegado o tempo de mudar a mente.
Pessoas com transtornos mentais ou doença mental continuam a serem prejudicados e discriminados em todas as áreas de suas vidas, desde onde encontrar um lugar para viver, encontrar um trabalho. Não é surpreendente que muitas pessoas com doença mental grave termine pobre ou sem teto. Cabe a todos nós tomarmos conhecimento do dano que provocamos com nossas atitudes negativas e nossa colaboração para isolá-los. Seja quem formos e seja o que fazemos, nós podemos combater os efeitos danosos do estigma estendendo nossa amizade, apoio e compreensão em vez do nosso julgamento e discriminação, para as pessoas que estão mentalmente doentes.
1. Fato ou Ficção?
Ficção: Descrever pessoa com doença mental como “louco”, “esquisito”, “Pinel” “lunático”, o diminui como pessoa a não ser levada seriamente ou com a percepção que ele é perigoso pode excluí-lo das atividades do dia a dia.
Fato: Pessoas com doença mental necessitam nossa compaixão. Rótulos como esses impedem a verdadeira compreensão
2.
Ficção. Muitas pessoas acreditam que doença mental é incurável. Eles podem até ver certos tratamentos, como com antidepressivos ou psicoterapias, como sem valor ou mesmo danosos, mesmo que em muitos casos tenham se mostrado efetivos.
Fato: A doença mental é tratável e respondem favoravelmente ao tratamento médico ou outros tratamentos como tantas outras doenças somáticas. O problema do estigma da doença mental pode dificultar a pessoa que sofre, buscar ajuda e isso atrapalhar para que outros a auxiliem.
3. Ficção: Pessoas com doença mental são vistas, muitas vezes, como fracas, auto-indulgentes ou que guardam seus problemas para si mesmos. Mesmo as pessoas que sofrem de doença mental acreditam que eles são os culpados.
Fato: Pessoas com doença mental necessitam que você reconheça,que, eles são doentes da mesma maneira que o são pessoas com doenças físicas.
4. Ficção: Pessoas com doença mental muitas vezes se sentem isoladas e deixadas de lado porque outras pessoas as acham difíceis de lidar ou de estar com eles
Fato; A pessoa com doença mental necessita amizade e compreensão como qualquer outra pessoa.
5. O futuro.
Cientistas estão fazendo progressos no desvendamento da estrutura e química do cérebro. Como conseqüência nós temos melhor compreensão da mente e com ela funciona. Entretanto, a doença mental tem muitas causas. Ela não é apenas uma questão de química alterada.